10_2022

Synchronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu
Sekvence léčebných modalit u resekabilních synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je „věčným“ tématem jaterní chirurgie. Dosud se doporučení řídila důkazy z nižších pater hierarchie kvality evidence. Obava ze synchronních resekcí jater a primárního nádoru vycházela z údajů o jejich vyšší morbiditě a mortalitě i o horším dlouhodobém přežívání. Rezervovaný postoj vůči synchronním resekcím je mezi autoritami reprezentován a prosazován zejména skupinou z Paul Brousse Hospital a promítl se i do konsenzuálních doporučení [1]. Synchronní resekce rekta a jaterních metastáz není doporučována nikdy, synchronní resekce volného kolon a jater připouštějí jen pokud se nemá jednat o komplexní hepatektomii nebo velkou anatomickou resekci. S ohledem na kvalitu dat, o která jsou tato doporučení opřena, byly s velkou nadějí vyhlíženy výsledky první randomizované kontrolované studie METASYNC, které byly publikovány v roce 2021 v Annals of Surgery [2]. Autoři formulovali závěr, že synchronní resekce jater a primárního nádoru nejsou zatíženy vyšší mortalitou a morbiditou než sekvenční ošetření (jako první kolorektální resekce, druhá resekce jater), které „mělo tendenci“ zhoršovat dlouhodobé přežívání. Závěr sice zní lákavě, až senzačně, pohled do výsledků studie ale vyvolává rozpaky. Jednak rozdíl v overall survival, který byl zaznamenán ve prospěch synchronní resekce, nebyl statisticky významný a jednak je vysvětlitelný tím, že 8 ze 46 pacientů randomizovaných do skupiny sekvenčního ošetření nedospělo k jaterní resekci z důvodu mezifázové progrese v játrech. Sami autoři v diskuzi uvádějí, že je tento problém snadno odstranitelný liver-first přístupem, který v době ustanovení protokolu studie ještě nebyl etablován. Ač celková míra komplikací nevykázala rozdíl mezi skupinami, jejich skladba už ano. Synchronní resekce byly zatíženy komplikací Clavien-Dindo IV ve 29%, zatímco sekvenční resekce pouze v 16%. Ve skupině synchronních resekcí byla 2 úmrtí (7.4%) související s výkonem, ve skupině sekvenčních resekcí 1 úmrtí (3.2%) v důsledku zlomeniny krčku stehenní kosti.
Dovolím si tvrdit (v rozporu s autory), že výsledky této studie nejsou důvodem k rutinnímu přijetí synchronní resekce primárního nádoru a jaterních metastáz jako metody volby. Zejména pokud jde o rektum a/nebo náročnější jaterní resekci.

Délka trvání antibiotické profylaxe a volba antibiotika u pankreatoduodenektomie
Skutečnost, že předoperační zavedení stentu do choledochu je asociováno s osídlením žluči rezistentními kmeny bakterií a zvyšuje riziko infekčních komplikací pankreatoduodenektomie, je již známa řadu let. Proto se nabízí reagovat zařazením „rezervních“ antibiotik do profylaktických schémat. Otázkou ale nadále zůstává délka trvání antibiotické profylaxe. Tomuto problému se věnuje retrospektivní multicentrická studie srovnávající standardní a extendované režimy antibiotické profylaxe u pacientů s předoperační intervencí na žlučových cestách a/nebo s ampulomem (vysoce rizikoví pacienti) [3]. Standardním režimem byl cefalosporin I. / II. generace nebo potencovaný aminopenicilin podávaný pouze před výkonem a v průběhu výkonu. Extendovaným režimem byl piperacilin / tazobactam samotný nebo v kombinaci s gentamycinem, podávaný 5 dnů.  U vysoce rizikových pacientů na extendovaných profylaktických režimech bylo zaznamenáno statisticky významné snížení rizika nepokrytí etiologického agens kultivovaného ze žluči. To se projevilo jak nižším rizikem infekce v místě operačního výkonu (SSI, 45% vs. 25%, p = 0.011), tak i nižším rizikem operační revize.
Ke stejnému výsledku dospěla i meta-analýza studií srovnávajících standardní režimy antibiotické profylaxe s cílenými (buďto podle kultivací získaných od pacienta nebo z institucionální kohorty agens způsobujících SSI u pankreatoduodenektomie) [4]. Ve většině studií byl cílený režim profylaxe protrahován na další dva pooperační dny.
Mám za to, že tato data opravňují ke změně rutinní klinické praxe, tj. prodloužení trvání antibiotické profylaxe a zavedení antibiotik cílených na rezistentní kmeny u pacientů, kteří před pankreatoduodenektomií podstoupili intervenci na žlučových cestách.

Role radioterapie v neoadjuvantní léčbě hraničně resekabilního karcinomu pankreatu
Neoadjuvantní chemoterapie se během poslední dekády etablovala jako metoda volby pro hraničně (borderline) resekabilní karcinom pankreatu. Preferovaným režimem je FOLFIRINOX – na základě extrapolace dat o největší efektivitě u metastatického onemocnění i v podmínkách adjuvance. Role radioterapie po indukční léčbě FOLFIRINOXem je ale podstatně nejasnější. Přestože NCCN guidelines jí připouštějí, nespecifikují za jakých okolností. Studie PREOPANC sice prokázala lepší přežívání primárně resekabilního a borderline resekabilního karcinomu pankreatu po neoadjuvantní chemo-ratioterapii (na bázi gemcitabinu) než po up-front chirurgii, nesrovnávala ale neoadjuvanci s a bez radioterapie. Tuto otázku u pacientů, kteří léčbu začali FOLFIRINOXem, řeší propensity-score matched multicentrická studie Transatlantického konsorcia pankreatické chirurgie (TAPS) [5]. Tato studie nenalezla benefit radioterapie v podobě prodloužení celkového přežívání, přestože ve skupině ozářených pacientů bylo významně víc ypN0 pacientů a větší míra patologické odpovědi. Tuto diskrepanci nelze vysvětlit ani pozorovanou významně nižší resekabilitou ozářených pacientů (55.3% vs. 72.7% bez radioterapie, p = 0.002), protože rozdíl v přežívání nebyl patrný ani při per-protocol analýze resekovaných pacientů z obou skupin. Pozorování nižší resekability po radioterapii odpovídá zkušenostem z praxe, kdy tuhý poradiační infiltrát obklopující tepny technicky zamezí bezpečnému provedení pankreatektomie, i když je histologicky negativní.
Zařazení radioterapie do neoadjuvantní léčby borderline resekabilního karcinomu pankreatu tudíž zatím nelze doporučit. Aktuálně běží 3 randomizované kontrolované studie srovnávající protokoly s a bez radioterapie.

Reference:
1. Adam R, de Gramont A, Figueras J, et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. Cancer Treat Rev. 2015 Nov;41(9):729 – 41.
2. Boudjema K, Locher C, Sabbagh C, et al. Simultaneous Versus Delayed Resection for Initially Resectable Synchronous Colorectal Cancer Liver Metastases: A Prospective, Open-label, Randomized, Controlled Trial. Annals of Surgery. 2021;273(1):49 – 56.
3. Fromentin M, Mullaert J, Gille B, et al. Extended antibiotic prophylaxis after pancreatoduodenectomy reduces postoperative abdominal infection in high-risk patients: Results from a retrospective cohort study. Surgery. 2022 2022/07/01/;172(1):205 – 211.
4. Pham H, Chen A, Nahm CB, et al. The Role of Targeted Versus Standard Antibiotic Prophylaxis in Pancreatoduodenectomy in Reducing Postoperative Infectious Complications: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery. 2022;275(2):315 – 323.
5. Janssen QP, van Dam JL, Prakash LR, et al. Neoadjuvant Radiotherapy After (m)FOLFIRINOX for Borderline Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A TAPS Consortium Study. J Natl Compr Canc Netw. 2022 Jul;20(7):783 – 791.e1.