06_2022

Resekce recidivujícího HCC může prodlužovat přežívání
Recidíva hepatoceleulárního karcinomu (HCC) po jaterní resekci zůstává velkým klinickým problémem. Do 5 let od resekce je zaznamenána rekurence u téměř 60% pacientů¹ a po 10 letech zůstává bez recidivy pouze 22.4% pacientů.² Přestože se jedná o tak frekventní situaci, pro její management dosud nebyla publikována data nejvyšší kvality a doporučení na ní nepamatují.
Myšlenkou prognostického přínosu resekce rekurentního HCC se zabývá práce skupiny z Kyota publikovaná v Annals of Surgery.³ Jedná se o retrospektivní analýzu prospektivně vedeného HCC registru jednoho pracoviště, kde z 989 resekcí pro HCC zaznamenali v rámci follow-up rekurenci (intra- nebo extrahepatickou) u 676 pacientů. 17% pacientů s intrahepatickou rekurencí, 30% pacientů s extrahepatickou rekurencí a 20% pacientů s kombinovanou intra- i extrahepatickou rekurencí podstoupilo opakovanou resekci. Skupina resekovaných se statisticky významně lišila od skupiny neresekovaných v zastoupení pacientů s cirhózou Child-Pugh B, v době od primární resekce do vzniku rekurence a zastoupení duálně pozitivních HBV/HCV pacientů.  V ostatních parametrech týkajících se stagingu se skupiny nelišily. Skupina pacientů, která podstoupila resekci recidivy, měla statisticky významně lepší jak přežívání po rekurenci (5leté OS 56.1% vs. 26.9%; p<0.001), tak celkové přežívání od původní resekce (10leté OS 41.8% vs. 18.4%; p<0.001). Rozdíl přežívání je, kromě pravděpodobného prognostického prospěchu resekce, nepochybně podmíněn i horším funkčním stavem jater v neresekované skupině. Tento rozdíl základních charakteristik srovnávaných skupin ale kopíruje klinické rozhodování o jaterní resekci, proto tenhle „confounder“ zásadně nelimituje klinickou aplikovatelnost výsledku.
Další práce, propensity score matched studie, vycházející z italského multicentrického registru HCC, potvrdila, že prognostický přínos resekce recidivy HCC je identický jako přínos první hepatektomie a není zatížena vyšším rizikem.⁴

Management polypů žlučníku
Incidentální nález polypu(ů) žlučníku není v klinické praxi nikterak vzácný, prevalence polypů v populaci je uváděna v širokém rozmezí 0.3 – 9.5%.⁵ V České republice je na většině pracovišť obvyklým řešením cholecystektomie. S vědomím, že u většiny pacientů se jedná o „overtreatment“.
Začátkem roku 2022 byl publikován update konsenzuálních doporučení několika odborných společností na follow-up polypů žlučníku a indikaci cholecystektomie.⁶ Stručně se dají doporučení shrnout následovně: základní metodou pro diagnostiku a follow-up je transabdominální sonografie; cholecystektomie je indikovaná u polypů 10 mm a větších nebo u polypů 6 – 9mm velkých – pokud je přítomný aspoň 1 rizikový faktor (věk nad 60 let, primární sklerozující cholangitida, asijské etnikum, sesilní konstituce polypu nebo fokální ztluštění stěny žlučníku na 4mm a více) nebo při nárůstu 2mm a více v průběhu 2 let. Ostatní polypy velikosti 6 – 9mm podléhají sledování – 6 měsíců od prvního nálezu, rok a dva roky od nálezu. Pokud není zaznamenán nárůst ani po dvou letech, sledování lze ukončit. Polypy do velikosti 5mm bez rizikových faktorů není potřeba sledovat. Tato doporučení jsou založena na důkazech převážně nízké úrovně.
Nutno podotknout, že i adherence k těmto doporučením zřejmě stále nevede k dostatečné eliminaci „negativních“ cholecystektomií. Z retrospektivní analýzy souboru z dvou nizozemských pracovišť vyplynulo, že přes aplikaci kritérií založených na velikosti polypu či jeho růstu (medián velikosti polypů 11mm podle USG), byl histologický nález pravého adenomového polypu pouze u 3% pacientů podstupujících cholecystektomii z indikace polypů.⁷ U 65% pacientů patolog nenalezl žádnou makroskopickou abnormitu. Incidence závažných komplikací (Clavien-Dindo ³IIIa) činila 3% (sepse z difuzní biliární peritonitídy, inkarcerace kličky tenkého střeva v incisi po portu, perkutánně drénovaný bilom).
Podstatně lepší prediktivní výkon dává skóre rizika sestavené tureckými autory.⁸ Rizikovým faktorům s nižší samostatnou prediktivní hodnotou (věk >50 let, solitární polyp, přítomnost konkrementů, symptomy) přiřadili 1 bod. Velikosti polypu ³12mm a ztluštění stěny ³4mm byly přiřazeny dva body. U pacientů se skóre ³4 byla incidence neoplastických polypů 63.2%, zatímco u pacientů se skóre <4 pouze 0.6%. Skóre je snadno zapamatovatelné a může se stát užitečnou pomůckou pro rozhodování.

Je rutinní zavedení nasogastrické sondy při pankreatoduodenektomii opravdu nezbytné?
V chirurgické praxi je zažitý pohled na nasogastrickou sondu (NGS) jako neškodné opatření a při výkonech na horním GIT je považována za obligatorní.
Skutečný přínos rutinního zavádění NGS pro pooperační průběh po pankreatoduodenektomii je předmětem zkoumání již řadu let a koncem roku 2021 byla publikována meta-analýza 8 studií (1 randomizovaná kontrolovaná studie, 6 nerandomizovaných prospektivních srovnávacích studií a 1 retrospektivní studie), které srovnávaly četnost poruchy vyprazdňování žaludku (delayed gastric emptying – DGE) a četnost jiných komplikací ve skupině pacientů s paušálně zavedenou NGS vs. zavedením NGS podle potřeby.⁹ Výsledek je překvapivě jednoznačný. Rutinní zavedení NGS je spojeno s vyšší pravděpodobností DGE, komplikací Clavien-Dindo gr.³ II a delší hospitalizací. Ač většina zařazených studií není nejvyšší úrovně evidence, homogenita jejich výsledků umožňuje formulovat doporučení pro klinickou praxi. Rutinní zavedení NGS při pankreatoduodenektomii je kontraproduktivní.

Reference:
1. Lee EC, Kim SH, Park H, Lee SD, Lee SA, Park SJ. Survival analysis after liver resection for hepatocellular carcinoma: A consecutive cohort of 1002 patients. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32(5): 1055 – 63.
2. Eguchi S, Kanematsu T, Arii S, et al. Recurrence-free survival more than 10 years after liver resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2011; 98(4): 552 – 7.
3. Yoh T, Seo S, Taura K, et al. Surgery for Recurrent Hepatocellular Carcinoma: Achieving Long-term Survival. Annals of Surgery 2021; 273(4): 792 – 9.
4. Iaria M, Bianchi G, Fazio F, et al. The largest western experience on salvage hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma: propensity score-matched analysis on behalf of He.RC.O.Le.Study Group. HPB (Oxford) 2022.
5. Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps : Joint guidelines between the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery - European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Eur Radiol 2017; 27(9): 3856 – 66.
6. Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol 2022; 32(5): 3358 – 68.
7. Metman MJH, Olthof PB, van der Wal JBC, van Gulik TM, Roos D, Dekker JWT. Clinical relevance of gallbladder polyps; is cholecystectomy always necessary? HPB (Oxford) 2020; 22(4): 506 – 10.
8. Güneş Y, Taşdelen İ, Ergin A, et al. A New Risk Scoring System to Predict Malignancy in Gallbladder Polyps: a Single-Center Study. J Gastrointest Surg 2022.
9. Ammar K, Varghese C, K T, et al. Impact of routine nasogastric decompression versus no nasogastric decompression after pancreaticoduodenectomy on perioperative outcomes: meta-analysis. BJS Open 2021; 5(6).